Subjetividade e pós-modernidade na enfermagem / Subjectivity and post-modernity in nursing / Subjetividad y posmodernidad en enfermería

Pretende-se refletir neste artigo a respeito da transição ou ruptura paradigmática e da premência de investigações que privilegiem a essência da subjetividade. Projeta-se uma ideia de transformação, de mutação de áreas do conhecimento diante das novidades da cultura pós-moderna. Uma das definições que se atribui à pós-modernidade é a sinergia entre o arcaísmo e o desenvolvimento tecnológico. Os estudos da subjetividade pressupõem a incursão num referencial epistemológico diverso do modelo clássico positivista. Uma prática social como a Enfermagem voltada para o cuidado de pessoas que sofrem alterações do processo saúde-doença, deve necessariamente compreender e problematizar os modos de subjetivação, as novas concepções de sujeito e de conhecimento do que é humano. A questão epistemológica diz respeito à incursão das ações de cuidado para um território de contestação onde seja possível intercambiar a racionalidade com o sensível diante de significados culturais.

This work aims at reflecting upon the transition, or paradigmatic rupture, and the urgency of investigations that favor the essence of subjectivity. We envision an idea of transformation and mutation in many different areas of knowledge in face of post-modern culture novelties. One of the definitions attributed to post-modernity is the synergy between archaism and technological development. Studies on subjectivity require an incursion in an epistemological framework different from the classic positivistic model. A social practice such as Nursing, which deals with caring for people who are subject to alterations between the health-disease status, must compulsorily understand and question the subjectivity forms, the new concepts of subject and knowledge about what is human. The epistemological questions take the incursions of the act of caring to a contestation territory, where one can interchange rationality with sensitivity in face of cultural meanings.

En este artículo se pretende reflexionar sobre la transición o ruptura paradigmática y sobre la necesidad de investigaciones que privilegien la esencia de la subjetividad. Se proyecta una idea de transformación, de mutación de áreas del conocimiento frente a novedades de la cultura posmoderna. Una de las definiciones que se atribuye a la posmodernidad es la sinergia entre el arcaísmo y el desarrollo tecnológico. Los estudios de la subjetividad presuponen un referencial epistemológico diferente del modelo clásico positivista. Una práctica social como la Enfermería, volcada para el cuidado de personas que sufren alteraciones del proceso salud-enfermedad, debe comprender y problematizar los modos de subjetivación, las nuevas concepciones del sujeto y del conocimiento de lo que es humano. La cuestión epistemológica se refiere a la incursión de las acciones de cuidado para un territorio de contestación, donde sea posible intercambiar la racionalidad con lo sensible frente a significados culturales.

[The basic health and assistance to Hansen's Disease in health care services of a municipality of São Paulo State]. / Atenção básica de saúde e a assistência em Hanseníase em serviços de saúde de um município do Estado de São Paulo.

UNLABELLED: This descriptive study was carried out in a municipality of Sao Paulo State. The objective was to identify and to characterize the Leprosy Control Program in primary care in the city of research. METHODOLOGY: the interviews were conducted with professionals responsable for care in Hansen's Disease and with manager of public health policies. RESULTS: the public health policies prioritize the development of primary care and emphasis on the public health. The control actions are held by trained and experient professionals. It emphasizes absence of active search for cases which undermines the real epidemiological situation, and the important health education to the reduction of stigma and bring the subject of adjustments necessary in new situation of life and overcome limitations.

[Health services organization on the elimination of Leprosy in municipalities of São Paulo State]. / Organização de serviços de saúde na eliminação da Hanseníase em municípios do Estado de São Paulo.

The present study aims to analyze actions to control Hansen's disease developed in nine municipalities of the State of São Paulo and one of the health authorities of the city of São Paulo, selected based on their population, geographic location and prevalence coefficients. The study was approved by the Ethics Committee n masculine 514/05 and instruments were administered by means of interviews to 59 professionals, 17 interlocutors and 9 managers. Data were analyzed using the program SPSS (Statistical Package for Social Scientists). It was verified that prevalence is on the decline and detection remains stable. The physical incapacity prevention actions, health education and active search have not been satisfactorily developed. The most qualified professionals are in the reference units and teamwork is fragile.

Atenção básica de saúde e a assistência em Hanseníase em serviços de saúde de um município do Estado de São Paulo / La atención básica a la salud y la asistencia a la Lepra en servicios de salud de un municipio del Estado de São Paulo / The basic health and assistance to Hansen's Disease in health care services of a municipality of São Paulo State

Este é um estudo descritivo desenvolvido em um município do Estado de São Paulo. Objetivo: identificar e caracterizar as ações do Programa de Controle da Hanseníase nos serviços de saúde municipais. Metodologia: entrevistas gravadas com gestor municipal de saúde e profissionais da assistência à hanseníase. Resultados: a política pública municipal em saúde prioriza o desenvolvimento da atenção básica com ênfase na saúde pública. As ações são realizadas por profissionais capacitados e experientes em hanseníase. Ve rificou-se a não realização da busca ativa dos casos, necessária para o real conhecimento da situação epidemiológica, e das ações de educação em saúde, importante para a redução do estigma e aproximação do sujeito à nova situação de vida e enfrentamento de limitações.

This descriptive study was carried out in a municipality of Sao Paulo State. The objective was to identify and to characterize the Leprosy Control Program in primary care in the city of research. Methodology: the interviews were conducted with professionals responsable for care in Hansen's Disease and with manager of public health policies. Results: the public health policies prioritize the development of primary care and emphasis on the public health. The control actions are held by trained and experient professionals. It emphasizes absence of active search for cases which undermines the real epidemiological situation, and the important health education to the reduction of stigma and bring the subject of adjustments necessary in new situation of life and overcome limitations.

Este estudio descriptivo es una investigación que analizó la situación de la atención de la Lepra en un municipio del Estado de Sao Paulo. Objetivo: identificar y caracterizar las acciones del Programa de Control de Lepra de los servicios de salud de ese municipio. Metodología: se entrevistaron a los profesionales encargados de la atención de lepra y al director municipal de políticas de salud. Resultados: las políticas públicas municipales de salud priorizaron el desarrollo de la atención básica, con énfasis en la salud pública tradicional. Las acciones de control de lepra son realizadas por trabajadores capacitados y con significativa experiencia profesional. Se resalta la ausencia de busca activa de los casos, necesaria para un conocimiento real de la situación epidemiológica y la importancia de educación en salud, para reducir el estigma y aproximar el sujeto a las adaptaciones necesarias en la nueva situación de vida para afrontar las limitaciones.

Organização de serviços de saúde na eliminação da Hanseníase em municípios do Estado de São Paulo / La organización de los servicios de salud en la eliminación de la Lepra en municipios del Estado de São Paulo / Health services organization on the elimination of Leprosy in municipalities of São Paulo State

Este trabalho tem como objetivo analisar as ações de controle da hanseníase desenvolvidas em nove municípios do Estado de São Paulo e uma coordenadoria de saúde da Capital, selecionados a partir de sua população, localização geográfica e coeficientes de prevalência. Foi aprovado pelo Comitê de Ética nº 514/05 e foram aplicados instrumentos por meio de entrevistas em 59 profissionais e 17 interlocutores. Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS (Statistical Package for Social Scientists). Verificou-se que a prevalência apresenta declínio e a detecção permanece estável. As ações de prevenção de incapacidade física, educação em saúde e a busca ativa são pouco desenvolvidas. Os profissionais mais capacitados encontram-se nas unidades de referência, há fragilidade quanto ao trabalho em equipe.

The present study aims to analyze actions to control Hansen's disease developed in nine municipalities of the State of São Paulo and one of the health authorities of the city of São Paulo, selected based on their population, geographic location and prevalence coefficients. The study was approved by the Ethics Committee nº 514/05 and instruments were administered by means of interviews to 59 professionals, 17 interlocutors and 9 managers. Data were analyzed using the program SPSS (Statistical Package for Social Scientists). It was verified that prevalence is on the decline and detection remains stable. The physical incapacity prevention actions, health education and active search have not been satisfactorily developed. The most qualified professionals are in the reference units and teamwork is fragile.

El objetivo de este trabajo fue analizar las acciones de control de la Lepra realizadas en nueve Municipios del Estado de Sao Paulo y en una coordinación de salud de la capital, seleccionados a partir de su población, localización geográfica y coeficientes de prevalencia. Este estudio recibió aprobación del Comité de Ética nº 514/05. Se entrevistaron 59 profesionales y 17 coordinadores de área. Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS (Statistical Package for Social Scientists). Se verificó un declive en la prevalencia, pero la detección permaneció estable; las acciones de prevención de incapacidad física, educación en salud y la busca activa fueron poco ejecutadas; los profesionales más capacitados pertenecían a las unidades de referencia. Hubo fragilidad en cuanto al trabajo en equipo.

Reeducação alimentar e um grupo de pessoas com sobrepeso e obesidade: relato de experiência / Alimentary Reeducation and a group of people with overweight and obesity: an experience report

Atualmente, as condições de peso da população revelam que o sobrepeso e a obesidade vêm tornando-se uma epidemia com alta incidência e constitui-se em um problema de saúde pública mundial. A medida de massa corporal tem sido obtida pelo indicador denominado Índice de Massa Corporal. O presente trabalho trata-se de um estudo descritivo que teve por objetivo relatar a experiência de implantação de um Grupo em Reeducação Alimentar, para pessoas obesas e com sobrepeso, no Programa Saúde da Família. Foram sujeitos deste estudo 18 pessoas, sendo 16 participantes do sexo feminino, com a idade média de 55 anos, das quais, 8 pessoas eram hipertensas e 3 eram diabéticos; 7 participantes tinham sobrepeso e 8 eram obesas. O Grupo foi implantado durante o ano de 2005 e teve encontros semanais que versavam sobre um conteúdo teórico fundamentado nas diretrizes das publicações da Organização Mundial de Saúde e do Ministério de Saúde do Brasil. Teve como finalidade contribuir para a promoção da saúde e a prevenção de doenças e utilizou-se a Educação em Saúde, como estratégia do processo de intervenção para o desenvolvimento do grupo. Conclui-se que foram estabelecidas reflexões sobre as condições alimentares e nutricionais possibilitando uma melhora da qualidade de vida dos participantes. Frente à complexidade da temática abordada recomenda-se que o presente Grupo continue sendo monitorado para que seja possível futuramente ser avaliado de forma mais profunda

Significados associados a hanseniase pelos hansenianos / Meanings associated to leprosy: insight of patients

Apesar da evolução e da melhora na qualidade da assistência prestada aos doentes de hanseníase, em nosso país, observa-se ainda a presença da estigmatização da doença. A presente pesquisa trata-se de um estudo descritivo, cujos objetivos foram: caracterizar o perfil dos hansenianos atendidos no hospital Padre Bento e identificar as repercussões psicossociais associadas à doença. Após a aprovação pelo Comitê de Ética, as entrevistas foram gravadas, transcritas e passaram por um processo de análise de conteúdo. Os resultados foram: 50% eram mulheres; 71% possuíam o 1º grau incompleto de escolaridade sendo o restante composto por analfabetos (sendo 43% das mulheres e 14,3% dos homens), 65% dos sujeitos possuíam mais de 45 anos de idade. O grupo multibacilar predominou (93%) e o índice de sujeitos que abandonou ao menos uma vez o tratamento foi de 43%. Referiram: discriminação no trabalho; aposentadoria por incapacidade física; afastamento de amigos, receio do preconceito das pessoas em relação à doença, e mudanças de hábitos cotidianos. Podemos concluir que os sujeitos estudados constituem um grupo de excluídos socialmente, estigmatizados no trabalho, no lazer e nas relações interpessoais. Dessa forma, o estudo aponta para a necessidade de práticas de saúde voltadas à inserção social.

O processo de cuidar de sujeitos excluídos socialmente na formação de graduandos de Enfermagem / The care taking process of socially excluded individuals as subject of Nursing Undergraduate Program

Este artigo tem por objetivo apresentar os pressupostos básicos que orientam os conteúdos ministrados e o ensino teórico-prático das disciplinas Enfermagem Psiquiátrica e Enfermagem em Saúde Coletiva com enfoque nas Doenças Transmissíveis, disciplinas estas que compõem a área temática de Enfermagem na Saúde do Adulto II. Tais pressupostos estão respaldados pelo Projeto Pedagógico da EEUSP, trama teórico-filosófica que sustenta o ensino de tais disciplinas. Estes conteúdos foram determinados levando-se em consideração a realidade das políticas públicas de saúde do Brasil e com o compromisso de formar sujeitos críticos e reflexivos. Assim sendo, na qualidade de docentes, trabalhamos com os alunos ajudando-os a compreender a evolução histórica das políticas públicas de saúde, a construção da realidade sócio-econômica e cultural da população atendida nos serviços de saúde, bem como ensinamos técnicas e teorias específicas de cada área em questão, instrumentalizando-os para intervir no processo saúde-doença dos indivíduos e suas famílias e comunidades, em uma dimensão complexa e nova de cuidar de sujeitos excluídos socialmente. Nossa intenção é trazer reflexões acerca do ensino de gradução em enfermagem, para que possamos contribuir para a formação de um profissional capaz de compreender o cuidado em suas diversas dimensões - técnica, social, ética e subjetiva.

A pratica da enfermagem em curativos de hansenianos em unidades de saude da Direcao Regional de Saude XXIV / The nursing practice on injury dressings in leprosy in Health Assistance Unities of the Regional Raoute of Health XXIV

A hanseniase e doenca de alta prevalencia no pais, causa alteraçoes de sensibilidade no doente e pode gerar incapacidades e lesoes. O mal perfurante plantar e a lesao de maior frequencia, requerando assistencia pautada no conhecimento do processo de cicatrizacao e a escolha adequada dos produtos utilizados. Trata-se de uma pesquisa descritiva realizada com o objetivo de caracterizar a pratica da enfermagem em hanseniase, relacionada aos curativos, em algumas unidades de saude da Direcao Regional de Saude - DIR XXIV da cidade de Taubate, SP. Foi realizada em 18 municipios, selecionados, em 27 unidades de saude, sendo a amostra da populacao composta por 56 funcionarios. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas, utilizando-se formulario com questoes semi-estruturadas, todas realizadas apos a anuencia dos sujeitos da pesquisa, conforme a Resolucao 196/96. Na analise estatistica empregou-se o teste do Quiquadrado sem correcao de Yates ou Teste Exato de Fisher; o nivel de significancia foi 0,05%. Os resultados mostraram que, dos 56 pesquisados, 38 (67,8%) realizavam curativos dentre os profissionais que executavam o procedimento, e 18 (32,1%) realizam apenas apenas a orientacao do precedimento, dos que realizavam os curativos 11 (28,9%) eram tecnicos de enfermagem, dentre os sujeitos da pesquisa 24 (62,3%) sao auxiliares, 2 (5,3%) sao atendentes e 1 (2,6%) estagiario de enfermagem; 18 (47,4%) desses funcionarios nao tiveram preparo para o tratamento de lesoes. As diferencas significativas encontradas entre o grupo dos funcionarios com preparo em curativos relacionadas a avaliacao do leito da ferida e utilizacao de produtos para o desbridamento. Esforcos sao necessarios para que os profissionais de enfermagem realizem sua pratica em relacao aos procedimentos de curativo a luz dos avancos tecnologicos no tratamento de lesoes

[Social reproduction of leprosy: a study of patients profile with leprosy in the city of São Paulo]. / A reprodução social da hanseníase: um estudo do perfil de doentes com hanseníase no Município de São Paulo.

This study discusses the relationship between work and living conditions among leprosy patients enrolled in the São Paulo municipal public health system in 1996. Social patterns were studied based on the theory of social determination of the health-disease process. The main purpose of the study was to emphasize evidence of the disease determination network, seeking new knowledge to improve public policies on leprosy. Data were gathered from a sample of leprosy patients registered in the city's public health system. Although patients' families are characterized by a common social thread, different work/life possibilities allow for a classification of patients into three social groups. The majority belong to groups that are marginalized from social production, living in areas where social exclusion is more extreme, on the outskirts of the city. If the trends in this study persist, incident leprosy cases will result from the social exclusion of migrants from Brazil's Southeast and Northeast. The study also discusses the position of young people and female patients in the determination network of this infectious disease in the city of São Paulo.

A reprodução social da hanseníase: um estudo do perfil de doentes com hanseníase no Município de São Paulo / Social reproduction of Hansen disease: a case study in the city of São Paulo

Tomamos como objeto de estudo a relação trabalho-vida de hansenianos sob controle do setor público do Município de São Paulo, em 1996. Fundamentando-se na teoria da determinação social do processo saúde-doença, a preocupação foi a de ampliar o reconhecimento da rede de determinação da hanseníase, buscando produzir conhecimentos que subsidiem a extensão dos projetos de intervenção. Foram colhidas informações junto a uma amostra proporcional de hansenianos - a família como unidade amostral -, classificando-os de acordo com sua inserção social. Os resultados mostram que a maioria dos hansenianos se concentra nos grupos marginalizados da produção social, deslocados para regiões em que a exclusão social é mais acentuada, diferenciando-se pelo trabalho que realizam. A manter-se a tendência de concentração dos hansenianos nos estratos intermediário e inferior, renovar-se-á a construção da hanseníase, tendo como origem os excluídos do Sudeste do Brasil ou os migrantes nordestinos que sobrevivem nos subempregos, na malha periférica da produção capitalista, pulverizados em trabalhos precários, desqualificados, e no espaço de reprodução social que parece favorecer um maior acometimento da doença em jovens e mulheres.

Perfis epidemiológicos e a avaliaçäo de incapacidades físicas de hansenianos de uma UBS de Säo Paulo / The social situation and the presents of physical disabilites among leprosy patients registered at a Public Health Center in Säo Paulo City

A finalidade deste estudo foi a de construir uma rede de conhecimento acerca de incapacidades físicas dos doentes com hanseníase em registro ativo em um Centro de Saúde de Säo Paulo. Os objetivos foram: determinar o grau de incapacidade física e identificar o modo particular de manifestaçäo social das famílias dos doentes estudados. A amostra foi constituida por 24 doentes com hanseníase que compareceram ao Centro de Saúde no período da coleta de dados, que ocorreu após o consentimento esclarecido dos doentes concordando em participarem deste estudo. Os dados foram analisados no software EPI INFO 6. Os resultados mostram, como maior freguência, que os doentes tinham 45 a 60 anos de idade e primeiro grau de escolaridade; 58(por cento) eram trabalhadores, assalariados 78(por cento), nos Serviços Gerais 64(por cento), desenvolvendo atividades näo qualificadas 71(por cento); 38(por cento) consideravam-se expostos a riscos como acidente de trânsito e drogas. Dos doentes, 79(por cento) eram multibacilares e 87(por cento) apresentavam incapacidades físicas, sendo que 46(por cento) com grau 2, seguidos de 37(por cento) com grau 1...

Treinamento nas açöes de enfermagem em hanseníase: a experiência no Estado de Säo Paulo / Training in the actions of nursing in leper: the experience of the state of Säo Paulo

Os autores relatam os resultados alcançados com a realizaçäo de treinamentos desenvolvidos durante os últimos três anos ( de 1995 a 1997) com a equipe de enfermagem especificamente na área de ranseaníase, abrangendo as Unidades Básicas de Saúde do interior e da área metropolitana do Estado de Säo Paulo nas açöes básicas de enfermagem preconizadas no Guia de Controle da Hanseníase. Estes treinamentos se constituiram numa dupla finalidade: primeiro, visavam capacitar a equipe de enfermagem de forma sistematizadas nas açöes que lhes säo atribuídas e, em sengundo lugar, atuar nos indicadores epidemiológicos e operacionais da doenças como uma estratégia para atingir as metas da Organizaçäo Mundial da Saúde (OMS), visando a eliminaçäo da doença no nosso país até o ano 2000, e ao mesmo tempo, contribuir na reduçäo dos indicadores de Hanseníase do Estado de Säo Paulo, do que dependem da atuaçäo deste profissional.

A construção social da hanseníase: perfis de reprodução social dos hansenianos do município de São Paulo / The social construction of leprosy: social reproduction profiles of leprosy patients in the city of São Paulo

Este trabalho tomou como objeto a relação trabalho/vida dos hansenianos do Município de São Paulo no ano de 1996. Fundamentando-se na teoria da determinação social do processo saúde-doença e tomando a Reprodução Social como categoria de análise, buscou-se reconhecer as formas de reprodução social dos hansenianos. A preocupação central foi a de ampliar as evidências acerca da rede de determinação da hanseníase, buscando produzir conhecimento que subsidie a extensão dos projetos de intervenção em hanseníase. Realocando o conhecimento epidemiológico até hoje produzido na área, tomando a família como unidade amostral, foram colhidas informações junto a uma amostra proporcional dos 2.156 hansenianos em controle sob a responsabilidade da Direção Regional I - DIR-1 - Capital. A partir de uma base teórico-metodológica-operacional que pré define três grupos sociais homogêneos (GSHs), foram levantados indicadores das formas de trabalhar e de viver para compor perfis de reprodução social. Os resultados mostram que, muito embora as famílias dos hansenianos se definem em torno de um eixo social comum, de caráter supra-grupal, as diferentes possibilidades de trabalho/vida identificadas nas famílias dos hansenianos permitem particularizar 3 formas específics de reprodução social (3 GSHs/ 3 estratos). Observou-se, então, que a maior parcela está concentrada nos grupos marginalizados da produção social, deslocados para regiões em que a exclusão social é mais acentuada, no espaçocompreendido pelos anéis periférico e exterior da cidade, reduto das famílias jovens e precariamente integradas no trabalho e na vida. Construindo-se na rede que opera a marginalização do usufruto do espaço geo-social, do trabalho e da vida, a depender de GSH/ estrato em que se inscrevem, os hansenianos apresentam, tal qual seus parceiros de reprodução social, diversidades no trabalho que realizam e em manifestações particulares da doença. A manter-se ) a tendência de concentração dos hansenianos no estrato inferior, renovar-se-á a produção da hanseníase no nosso Município, a partir dos excluídos da região sudeste ou de migrantes nordestinos que sobrevivem nos subempregos ou na malha periférica da produção capitalista, pulverizados nos trabalhos precários e desqualificados e num espaço de reprodução que, parece, vem sendo insidiosamente contaminado por um processo de juvenilização familiar e feminilização da doença. Assim sendo, o estudo recomenda que se examine com atenção as possíveis transformações no padrão de exposição à doença no Município de São Paulo.

This study discusses the relation work/life of leprosy patients notified in São Paulo City Public health services in 1996. Oriented by the theory of sicial determination of the health-ilness process, and taken into account the Social Reproduction category, their social patterns was studied. The main purpose of the study was to emphasize the evidences of the disease determination net, searching for new knowledge in order to improve leprosy public policies. Information was gathered from a sample of those leprosy patients notified in the city public health services. Social homogeneous groups (SHGs) were built on a theoretical-methodological-operational basis in order to characterize their family, work and life patterns. Result shows that, in spite of patient's families are characterized by common social axis, different work/life possibilities allow a classification of patients in three SHGs. It was observed that the majority of the patients belongs to marginal groups of the social production, living in regions where the social exclusion is more intense, the peripheral bound of the town, occupied by young and poorly inserted in work and life families. Based on the place they live, and depending on the SGH they are inserted, leprosy patients and also their partners show diversity on work and specific manifestation of the illness. If the tendencies showed in this study are mantained the production of new leprosy patients will involve the social exclusionpopulation of the southeast and the northeast migrants. Furthemore, this study speculate the role of young and female patients in the determination net of this infective desease in São Paulo City

Identificaçäo de alguns problemas psicossociais em portadores de hanseníase utilizando para a análise os recursos da informática / Identification of some psychosocial aspects in patients with leprosy using computrized analyses resources

O presente estudo teve como objetivo identificar nos pacientes com hanseníases alguns problemas psicossociais, como preocupaçöes e mudanças ocorridas em relaçäo à família, aos amigos, ao emprego e a si próprio, após terem sido informados do diagnóstico da doença. Na metodologia foram utilizados alguns recursos da informática, como o programa KARDS, gerenciador da base de dados, e o software JARGAO, que possibilitou a tarefa de analisar em linguagem natural os depoimentos dos pacientes, obtidos por meio de entrevista composta por duas perguntas abertas. Os resultados encontrados evidenciaram que após o diagnóstico da doença a maioria dos pacientes estudados apresentava preocupaçöes e manifestava algum tipo de mudança em relaçäo à família, aos amigos, ao emprego e a si próprios. As preocupaçöes estavam relacionadas principalmente à possibilidade de transmitir a doença, especialmente para os familiares, e à incerteza da cura. As mudanças diziam respeito especialmente ao aparecimento de sintomas que, segundo os pacientes, poderiam provocar reaçöes discriminatórias por parte de outras pessoas. Esses fatos levavam os pacientes a näo contar aos amigos sobre sua doença.